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药物警戒:发现、评价、理解和预防不良反应(作用)或其他任何可能与药物有关问题的科学研究和活动。
不良反应:药品在正常剂量下用于预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能时,所出现的有害的、与用药目的无关的反应。
电话:028-61683995
邮箱:pv@baiyu.cn
药品不良反应信息反馈表
*报告者姓名:
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*是否同意随访:
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地址:
*既往药品不良反应/事件(包含药物过敏史):
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*家族药品不良反应/事件:
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*相关重要信息:
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*可疑药物生产企业:
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*可疑药物药品批准文号:
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*可疑药物用药起止时间:
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*可疑药物用法:
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*可疑药物用量:
支/次,次/日 必填
稀释方法:
ml 稀释   其他稀释方法:
滴速:
滴/分钟      冲管:
冲管时机:
并用药品:
商品名称
通用名称
生产厂家
生产批号
用法用量
用药顺序
用药起止时间
其他说明
备注:必须记录患者发生不良事件当天所使用的所有药物(注射、口服、外用等)。
*不良反应/事件名称:
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*不良反应/事件发生时间:
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